Bronchopneumonia(BHP)

I. Definisi

            Pneumonia adalah infeksi saluran pernafasan  akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru. (Arif Mansjoer.2000)

            Pneumonia adalah peradangan akut parenkim paru yang biasanya berasal dari suatu infeksi. (Sylvia A. Price.2002)

Pneumonia refers to an acute infectiom or inflammation of the alveoli. ‘Pneumonia mengarah kepada infeksi akut atau peradangan pada alveolus.’ (Tortora J. Gerard. 1996)

Berdasarkan anatominya pneumonia dibagi menjadi tiga, yaitu :

Gambar 2.1 Paru yang terinfeksi

1.      Pneumonia lobaris

Seluruh lobus mengalami konsolidasi, eksudat terutama terdapat intraalveolar, Pneumokokus dan Klabsiella merupakan organism penyebab yang sering infeksi ini.

2.      Pneumonia lobularis (Bronkopneumonia)

Penyebaran yang berbercak, eksudat fibrinosa terutama terdapat pada bronkiolus. Staphylococcus dan Streptococcus adalah penyebab infeksi yang sering.

3.      Pneumonia interstisialis (Bronchiolitis)

Eksudat perivaskuler dan edema di antara alveoli, disebabkan oleh infeksi virus atau mikroplasma.

Bronchopneumonia adalah radang paru-paru yang mengenai satu atau beberapa lobus paru-paru yang ditandai dengan adanya bercak-bercak Infiltrat (Whalley and Wong, 1996).

Bronchopneumina adalah frekwensi komplikasi pulmonary, batuk produktif yang lama, tanda dan gejalanya biasanya suhu meningkat, nadi meningkat, pernapasan meningkat (Suzanne G. Bare, 1993).

Bronchopneumonia disebut juga pneumoni lobularis, yaitu radang paru-paru yang disebabkan oleh bakteri, virus, jamur dan benda-benda asing (Sylvia Anderson, 1994).

  

            Gambar 2.2 Bercak-bercak pada Bronchopneumoniae

Broncopnemonia adalah suatu peradangan alveoli atau bronkus paru yang terjadi pada anak yang mengenai satu atau beberapa lobus. ( Suryadi S.kp. 2001).

Broncopnemonia adalah suatu radang paru yang disebabkan oleh bermacam – macam etiologi seperti bakteri, virus,jamur, dan benda asing yang mengenai satu atau beberapa lobus ( Ngastiyah, 1997).

Suatu infeksi akut pada paru – paru yang secara anatomi mengenai bagian lobulus paru mulai dari parenkim paru sampai perbatasan bronkus yang dapat disebabkan oleh bermacam – macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing ditandai oleh trias (sesak nafas, pernafasan cuping hidung, sianosis sekitar hidung / mulut). (Bachtiar Fanani.2010)                                  

Infeksi yang terjadi pada neonatus yang mengenai satu atau beberapa lobus paru-paru yang ditandai dengan adanya bercak-bercak infiltrat yang disebabkan oleh bakteri,virus, jamur dan benda asing yang mengakibatkan Respiratory Distress. (Rina.2010)

Dari berbagai pengertian tersebut dapat kita simpulkan bahwa bronchopneumonia adalah infeksi saluran pernafasan bagian bawah yang secara anatomi mengenai bagian lobulus paru mulai dari parenkim paru sampai perbatasan bronkus yang ditandai dengan adanya bercak-bercak infiltrate.

II. Patofisiologi

                Bronkopneumonia merupakan infeksi sekunder yang biasanya disebabkan oleh virus penyebab Bronchopneumonia yang masuk ke saluran pernafasan sehingga terjadi peradangan broncus dan alveolus. Inflamasi bronkus ditandai adanya penumpukan sekret, sehingga terjadi demam, batuk produktif, ronchi positif dan mual. Kolaps alveoli akan mengakibatkan penyempitan jalan napas, sesak napas, dan napas ronchi. Fibrosis bisa menyebabkan penurunan fungsi paru dan penurunan produksi surfaktan sebagai pelumas yang berfungsi untuk melembabkan rongga fleura. Emfisema (tertimbunnya cairan atau pus dalam rongga paru) adalah tindak lanjut dari pembedahan. Atelektasis mngakibatkan peningkatan frekuensi napas, hipoksemia, acidosis respiratori, pada klien terjadi sianosis, dispnea dan kelelahan. Biasanya didahului infeksi traktus respiratorius bagian atas. Penyakit ini umumnya timbul mendadak, suhu meningkat 39-40^O C disertai menggigil, napas sesak dan cepat, batuk-batuk yang non produktif ditemukan ada permulaan penyakit tetapi setelah beberapa hari mula- mula kering kemudian menjadi produktif. Batuk pilek yang mungkin berat sampai terjadi insufisiensi pernapasan dimulai dengan infeksi saluran bagian atas, penderita batuk kering, sakit kepala, nyeri otot, anoreksia dan kesulitan menelan. Bila penyebaran kuman sudah mencapai alveolus maka komplikasi yang terjadi adalah kolaps alveoli, fibrosis, emfisema dan atelektasis.

Untuk pneumonia pneumokokkus menimbulkan respons khas yang terdiri dari empat tahap berurutan atau stadium. Tahap-tahap ini menggambarkan perjalanan pneumonia pneumokokkus yang tidak diobati. Kini dengan pemberian antibiotic perjalanan penyakit hanya sekitar 3 hari.

1.      Disebut hyperemia(4 sampai 12 jam pertama), mengacu kepada respon peradangan permulaan yang berlangsung di daerah paru yang terinfeksi. Hal ini menyebabkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstisium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antara kapiler dan alveolus. Penimbunan cairan diantara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh Oksigen dan karbondioksida untuk berdifusi sehingga terjadi penurunan kecepatan difusi gas-gas.

2.      Hepatisasi merah (48 jam berikutnya) terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel-sel darah merah, eksudat,  dan fibrin, yang dihasilkan oleh pejamu sebagai bagian dari reaksi peradangan. Paru-paru tampak merah dan bergranula (hepatisasi=seperti hepar) karena sel-sel darah merah, fibrin, dan leukosit PMN mengisi alveoli.

3.      Hepatisasi kelabu (3 sampai 8 hari), terjadi sewaktu sel-sel darah putih  mengkolonisasi bagian paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi diseluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel.

4.      Resolusi (7 sampai 11 hari), terjadi sewaktu respon imun dan peradangan mereda ; sisa-sisa sel, fibrin, dan bakteri telah dicerna; dan makrofag, sel pembersih pada reaksi peradangan mendominasi.

III.Etiologi

            Munculnya organism nosokomial (didapat dari rumah sakit) yang resisten terhadap antibiotic, ditemukannya organism-organisme yang baru (seperti Legionella), bertambahnya jumlah pejamu yang lemah daya tahan tubuhnya dan adanya penyakit seperti AIDS semakin memperluas spectrum dan derajat kemungkinan penyebab-penyebab pneumonia,dan ini juga menjelaskan mengapa pneumonia masih merupakan masalah kesehatan yang mencolok. Bayi dan anak kecil lebih rentan terhadap penyakit ini karena respons imunitas mereka masih belum berkembang dengan baik. Beberapa penyebab bronchopneumoniae adalah sebagai berikut : 

1.      Bakteri

Bakteri biasanya mencapai paru melalui inhalasi atau aspirasi secret nasofaring. Beberapa bakteri yang menyebabkan pneumonia yaitu pada bayi dan anak kecil ditemukan Staphylococcus aerus sebagai penyabab pneumonia yang berat, serius dan sangat progresif dengan mortalitas tinggi. Infeksi  Staphylococcus aerus ini terutama terjadi pada neonates yang lahir di rumah sakit. Mula-mula terdapat infeksi stafilokokus pada suatu tempat di badan, kemudian terjadi penyebaran ke paru-paru, sehingga terjadi pneumonia atau piotoraks. Proses ini terjadi dengan cepat dengan membuat keadaan bayi cepat menjadi buruk.

Streptococcus pneumonia atau Pneumococcus merupakan infeksi piogenik yang sering menimbulkan pneumonia, otitis media, sinusitis, dan meningitis. Infeksi bakteri ini biasanya terjadi setelah diawali oleh infeksi virus atau sebagai komplikasi. Proliferasi di alveoli menyebabkan pneumonia lobaris, berupa konsolidasi keseluruhan lobus paru.

2.      Virus

Virus merupakan  penyebab pneumonia tersering pada anak-anak, tetapi kasus pneumonia oleh virus pada orang dewasa adalah sekitar 10%. Kebanyakan pneumonia ini ringan. Penyebab tersering adalah virus influenza tipe A, tipe B dan adenovirus.

3.      Aspirasi

Penyebab ini merupakan penyebab utama kematian bayi BBLR. Hal ini disebabkan karena pada saat pemberian os dimulai, terjadi aspirasi karena refleksmenelan dan batuk belum sempurnapneumonia aspirasi ini harus dicurigai jika bayi BBLR tiba-tiba menunjukan gejala letargia, anoreksia, berat badan tiba-tiba turun, dan kalau terdapat serangan apnea. Aspirasi bisa terjadi karena Makanan, kerosen (bensin dan minyak tanah) dan cairan amnion, benda asing.

4.      Pneumonia Hipostatik

Disebabkan oleh tidur terlentang terlalu lama, misalnya pada anak yang sakit dengan kesadaran menurun, penyakit lain yang harus istirahat di tempat tidur yang lama sehingga terjadi kongesti pada paru belakang bawah.  Kuman yang tadinya komensal berkembang biak menjadi patogen dan menimbulkan radang.  Oleh karena itu pada anak yang menderita penyakit dan memerlukan istirahat panjang seperti tifoid harus diubah – ubah posisi tidurnya.

5.      Jamur

Infeksi paru oleh jamur dan parasit biasanya merupakan penyulit paling berbahaya pada individu dengan gangguan imun, terutama wanita dengan sindrom immunodeficiency didapat (AIDS). Beberapa jamur penyebab bronchopneumoniae adalah H. Capsulatum. Candida albikans, Blastomycetes dermatitis, Koksidioidomikosis, Aspergilosis dan Aktinimikosis.

6.      Sindrom Loeffler

Etiologi oleh larva A. Lumbricoedes.

Secara klinis biasa, berbagai etiologi ini sukar dibedakan.  Untuk pengobatan tepat, pengetahuan tentang penyebab pneumonia perlu sekali, sehingga pembagian etiologis lebih rasional daripada pembagian anatomis.

Pneumokokus merupakan penyebab utama pneumonia.  Pneumokokus dengan serotipe 1 sampai 8 menyebabkan pneumonia pada orang dewasa lebih dari 80 % sedangkan pada anak ditemukan tipe 14, 1, 6 dan 9.

Angka kejadian tertinggi ditemukan pada usia kurang dari 4 tahun dan mengurang dengan meningkatnya umur.  Pneumonia lobaris hampir selalu disebabkan oleh pneumococcus, ditemukan pada orang dewasa dan anak besar, sedangkan Bronkopneumonia lebih sering dijumpai pada anak kecil dan bayi.

Agen-agen mikroba yang menyebabkan pneumonia memiliki tiga bentuk transmisi primer :

1.      Aspirasi secret yang berisi mikroorganisme pathogen yang telah berkolonisasi pada orofaring.

2.      Inhalasi aerosol yang infeksius, dan

3.      Penyebaran hematogen dari bagian ekstrapulmonal.

Frekuensi relative dari agen penyebab pneumonia berbeda pada kedua sumber ini (Tabel 2.1). penting untuk membedakan antara pneumonia yang di dapat di masyarakat dengan yang di rumah sakit, yaitu untuk mengetahui antibiotika apa yang sesuai untuk dijadikan terapi.

Tabel 2.1
Penyebab paling sering Pneumonia yang didapat dari masyarakat dan Nosokomial
Sumber	Penyebab
Masyarakat Rumah Sakit	Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumonia Haemophillus influinzae Legionella pneumophilla Chlamydia pneumonia Anaerob oral (aspirasi) Influenza tipe A dan B Adenovirus Basil usus gram negative (missal E.Coli, Klebsiella pneumonia) Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Anaerob oral

(Sylvia A. Price.2002)

IV. Faktor-Faktor Resiko Bronchoneumonia Neonatus

Ø  Dalam keadaan :

·         Aspirasi secret orofaringeal

·         Infeksi pernafasan oleh virus

·         Sakit yang parah dan menyebabkan kelemahan daya tahan tubuh .

·         Penyakit pernafasan kronik missal COPD, asma, dan kisti fibrosik.

·         Kanker terutama kanker paru

·         Tirah baring yang lama

·         Fraktur tulang iga

·         HIV/AIDS

·         Malnutrisi

Ø  Riwayat kelahiran

·         Persalinan lama

·         Persalinan dengan tindakan

·         Ketuban pecah dini

·         Air ketuban bau dan kental

Ø  Riwayat kehamilan

·         Infeksi TORCH

·         Ibu menderita eklampsi

·         Ibu mempunyai penyakit bawaan

V. Manifestasi Klinis

            Gejala-gejala pneumonia hampir serupa untuk semua jenis pneumonia, tetapi terutama mencolok pada pneumonia yang disebabkan oleh bakteri. Gejala-gejala mencakup :

1.      Demam dan menggigil akibat proses peradangan, suhu dapat naik mendadak sampai 39 – 40⁰ C.

2.      Gejala umum saluran pernapasan bawah berupa batuk yang produktif dan purulen, takipnu, ekspektorasi sputum (sputum berwarna merah karat untuk Streptococcus pneumonia,berwarna merah muda untuk Staphylococcus aureus,atau kehijauan dengan bau khas untuk Pseudomonas aeruginosa), napas cuping hidung, sesak napas, air hunger,merintih, dan sianosis.

3.      Anak yang lebih besar dengan pneumonia akan lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada.

4.      Tanda pneumonia berupa retraksi (penarikan dinding dada bagian bawah ke dalam saat bernapas bersama dengan peningkatan frekuensi napas), perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, dan ronki.

5.      Tanda efusi pleura atau empiema berupa gerak ekskursi dada tertinggal di daerah efusi, suara napas tubuler tepat diatas batas cairan, friction rub, nyeri dada karena iritasi pleura (nyeri berkurang bila efusi beertambah dan berubah menjadi nyeri tumpul), kaku kuduk/meningismus (iritasi meningen tanpa inflamasi) bila terdapat iritasi pleura lobus atas, nyeri abdomen (kadang terjadi, bila iritasi mengenai diafragma pada pneumonia lobus kanan bawah). Pada neonates dan bayi kecil tanda pneumonia tidak selalu jelas. Efusi pleura pada bayi akan menimbulkan pekak perkusi.

6.      Rasa lelah akibat reaksi peradangan dan hipoksia apabila infeksinya serius.

7.      Tidak ada reflex menghisap/ malas minum

8.      Gelisah

9.      Letargi

10.  Frekuensi pernapasan meningkat

11.  Muntah

12.  Diare

13.  Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

·   Inspeksi : pernafasan cuping hidung(+), sianosis sekitar hidung dan mulut, retraksi sela iga.

·   Palpasi : Stem fremitus yang meningkat pada sisi yang sakit.

·   Perkusi : Sonor memendek. Sering tidak dijumpai adanya kelainan

·   Auskultasi : Suara pernafasan mengeras ( vesikuler mengeras )disertai ronki basah gelembung halus sampai sedang.

14.  Pada pemeriksaan Laboratorium

·   Gambaran darah menunjukkan leukositosis, biasanya 15.000 – 40.000/ mm3 dengan pergeseran ke kiri. Jumlah leukosit yang tidak meningkat berhubungan dengan infeksi virus atau mycoplasma.

·   Nilai Hb biasanya tetap normal atau sedikit menurun.

·    Peningkatan LED

·    Kultur dahak dapat positif pada 20 – 50% penderita yang tidak diobati. Selain kultur dahak , biakan juga dapat diambil dengan cara hapusan tenggorok (throat swab)

·    Analisa gas darah( AGDA ) menunjukkan hipoksemia dan hiperkarbia. Pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis metabolik.

15.  Adanya penyebaran daerah yang berbercak dengan diameter sekitar 3 sampai 4 cm yang mengelilingi dan juga melibatkan bronki.

Diagnosis

      Ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisis yang sesuai dengan gejala dan tanda yang diuraikan sebelumnya, disertai pemeriksaan penunjang. Diagnosis etiologi dibuat berdasarkan pemeriksaan mikrobiologi dan/atau serologi.

      Karena pemeriksaan mikrobiologi tidak mudah dilakukan; dan bila dapat dilakukan pun kuman penyebab tidak selalu dapat ditemukan, WHO mengajukan pedoman diagnosis dari tatalaksana sederhana. Berdasarkan pedoman tersebut, pneumonia dibedakan atas :

1.      Pneumonia sangat berat : bila ada sianosis sentral dan tidak sanggup minum.

2.      Pneumonia berat: bila ada retraksi, tanpa sianosis dan masih sanggup minum.

3.      Pneumonia : bila tidak ada retraksi, tetapi napas cepat :

>60x/menit pada bayi <2 bulan.

>50x/menit pada anak 2 bulan-1 tahun.

>40x/menit pada anak 1-5 tahun.

4.      Bukan pneumonia : hanya batuk tanpa ada gejala seperti diatas.

5.      Bayi <2 bulan dianggap beresiko sangat tinggi karena perjalanan penyakit lebih bervariasi, komplikasi dan kematian sering terjadi.

Diagnosa resiko yang akan terjadi :

        Intoleran aktivitas yang berhubungan dengan insufisiensi oksigen untuk aktivitas hidup sehari-hari.

      Resiko terhadap perubahan membrane Mukosa oral yang berhubungan dengan pernafasan mulut, sering meludah, dan penurunan masukan cairan sekunder akibat malaise.

*  Resiko terhadap kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan yang tidak terlihat sekunder akibat demam dan hiperventilasi.

      Resiko terhadap perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia, dispnea, dan distensi abdomen sekunder akibat menelan udara.

      Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan nyeri, peningkatan sereksi trakeobronkial dan keletihan.

*   Resiko terhadap penyebaran infeksi yang berhubungan dengan sifat penularan penyakit.

* Perubahan kenyamanan yang berhubungan dengan hipertemia, malaise sekunder akibat pulmonal patologis.

* Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan tieah baring yang ditetapkan.

Ket :    Diagnosa ini dilaporkan untuk dipantau atau ditangani lebih sering (75-100%)

            Diagnosa ini dilaporkan untuk dipantau atau ditangani sering (50-74%)

         * Diagnosa ini tidak termasuk kedalam study validasi 

(Lynda J. Carpenito. 2000)

V. Penatalaksanaan Umum

         Pengobatan umum pasien-pasien pneumonia biasanya berupa pemberian antibiotic yang efektif terhadap organism tertentu, terapi O₂ untuk menanggulangi hipoksemia, dan pengobatan komplikasi.           Seringkali komplikasi dan mortalitas dikaitkan dengan jenis organism yang mengakibatkan infeksi.

         Pneumonia pneumokokkus biasanya tidak disertai komplikasi dan jaringan yang rusak dapat diperbaiki kembali menjadi jaringan yang normal. Komplikasi yang paling sering adalah efusi pleura ringan. Obat pilihan untuk penyakit ini adalah Penisilin G.

                Penicilin 50000 ui/kgBB/hari ditambah dengan clorampenicol 50 -70 mg/kgBB/hari atau diberikan antibiotik dengan spektrum luas seperti ampicilin, pengobatan ini diteruskan sampai bebas demam 4 – 5 hari.

Pemberian oksigen dan cairan intra vena, biasanya diperlukan campuran glukosa 5 % dan Nacl 0.9 % dalam perbandingan 3 : 1 ditambah larutan Kcl 10 Meq / 500 ml/ botol infus. Karena sebagian besar pasien jatuh kedalam asidosis metabolik akibat kurang makan dan hipoksia, maka dapat diberikan koreksi sesuai dengan hasil analisa gas darah arteri.