2.1.2
Kehamilan Ganda
a)
Definisi
salah
satu dari kehamilan yang terjadi banyak gestasi itu adalah kehamilan kembar.
Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih.
Kehamilan
ganda atau kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Bahaya bagi ibu
tidak begitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan
dan perhatian khusus bila di inginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin.(10)
b)
Klasifikasi
1. kehamilan kembar monozigotik
a. terjadi dari 1 ovum dan 1 sperma
b. dipengaruhi faktor lingkungan,
faktor penghambat pertumbuhan
c. bervariasi dalam perkembangan
menjadi :
(1) diamniotik dikorionik
(2) diamniotik monokorionik
(3) monoamnionik monokorionik
(4) kembar siam.
2. kehamilan kembar dizigotik
a. terjadi dari 1,2 atau 3 ovum
b. dipengaruhi faktor bangsa, keturunan,
paritas, dan usia
c. berkembang menjadi kembar dengan 2
plasenta, 2 amnion dan 2 korion.(11)
Kejadian kehamilan kembar
monozigotik terjadi kira-kira 1 diantara 250 kehamilan kembar dizigotik
cenderung meningkat karena penggunaan obat pemacu ovulasi, seperti klomifen dan
fertilisasi in vitro.
Kahamilan kembar 2 telur atau dizigot
lebih sering ditemukan daripada kehamilan kembar 1 telur. Frekuansi kehamilan 2
telur selain dipengaruhi oleh rekayasa kedokteran, seperti pemberian obat untuk
induksi ovulasi dan fertilisasi in vitro, dipengaruhi pula oleh perbedaan
bangsa, keturunan, paritas, dan umur ibu. Makin tua umur ibu, makin tinggi
paritasnya, maka makin besar kemungkinan anaknya kembar.
Sebaliknya, kehamilan kembar 1 telur
relatif tetapdi seluruh dunia. Kehamilan tiga dapat terjadi dari 1, 2, atau 3
buah sel telur. Anatomi plasenta dan selaput janin pada kehamilan kembar 2
telur selalu ada 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta, tetapi kadang-kadang kedua
plasenta bersatu karena pinggir-pinggirnya bertemu pada saat tumbuh.
Kehamilan kembar 1 telur biasanya
mempunyai 2 amnion, 1 korion, dan 1 plasenta. Kadang-kadang terdapat 1 amnion,
1 korion, atau jarang sekali 2 pemisah terjadi sangat dini, yaitu dalam 72 jam
pertama fertilisasi maka kemungkinan terjadi 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta
(kembar monozigotik, diamnion, atau korion).
Jika pemisahan pada hari ke 4 sampai
hari ke 8 fertilisasi, akan terjadi kembar monozigotik, diamnion, atau
monokorion. Jika pemisahan terjadi hari ke-8 sampai hari ke-13 setelah
fertilisasi, akan terjadi monozigot, monoamnion, atau monokorion. Pemisahan
sesudah hari ke-13 bila terbentuk diskusi embrionik yang menghasilkan kembar
siam.(10)
Hal-hal yang dapat dijadikan
pegangan untuk membedakan antara kehamilan kembar 2 telur dapat dilihat pada
tabel 2.1
Tabel
2.1 perbedaan Antara kehamilan Satu telur dan Dua Telur
|
Kehamilan Kembar Satu Telur
|
Kehamilan Kembar Dua Telur
|
|
1.
Selalu sama jenis kelaminnya, rupanya mirip (seperti bayangan)
2.
Golongan darah sama
3.
Cap tangan dan kaki sama
4.
Plasenta 1, korion 1, amnion 2
5.
Plasenta 1, korion 1, amnion 1
|
1.
Jenis kelamin tidak harus sama
2.
Persamaan seperti adik dan kakak
3.
Golongan darah tidak harus sama
4.
Cap tangan dan kaki tidak harus sama
5.
Plasenta 2, korion 2, amnion 2
|
Oleh karena itu, jika jantung salah
seorang anak lebih kuat dari yang lain, jantung ini akan menguasai plasenta dan
menjadi besar, sedangkan jantung yang lemah mengalami atrofi sehingga anak ini
mati atau terjadi anak yang janggal berupa segumpal daging yang disebut
akardius amorfus. Anak dengan jantung yang kuat mengakibatkan hidramnion karena
pengeluaran air kencingnya lebih banyak. Berat anak kembar rata-rata kurang
dari anak tunggal, lamanya kehamilan kembar rata-rata juga lebih pendek
daripada kehamilan tunggal yaitu kurang dari 37 minggu.
Kadang-kadang ada perbedaan cukup
besar antara berat badan kedua anak. Kita beranggapan bahwa ini bukan
disebabkan oleh perbedaan umru, tetapi perbedaan pertumbuhan, misalnya akibat
seorag anak lebih mendapat banyak makanan dari plasenta daripada anak yang
lain.(12)
c)
Etiologi
1) Faktor yang mempengaruhi kehamilan
kembar 2 telur adalah :
a. faktor bangsa : di Amerika serikat
lebih banyak dijumpai wanita kulit hitam dibandingkan kulit putih. Angka
tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Finlandia dan terendah di Jepang.
b. faktor usia : maki tua usia makan
akan makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan menurun lagi setelah usia
40 tahun.
c.
faktor paritas : pada primipara 9,8 per 1000 dan multipara 18,9 per 1000
persalinan
d. faktor keturunan : keluarga tertentu
akan cenderung malahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan secara paternal,
namun dapat juga secara maternal.
2) faktor yang mempengaruhi kembar 1
telur adalah lingkungan, faktor-fsktor yang memperlambat pertumbuhan, misalnya
karena nidasi terlambat atau kekurangan zat asam.
3) faktor obat-obat induksi ovulasi :
profertil, klomid dan hormon gonadothropin dapat menyebabkan kehamilan
dizygotik dan kehamilan lebih dari dua.
4) faktor lain yang belum diketahui.(13)
d)
Patofisiologis
pada kehamilan kembar distensi
uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi
partus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246
hari dan kuadruplet 235 hari. Berat badan bayi saat lahir rata-rata 2500 gram,
triplet 1800 gram, kuadriplet 1400 gram. Penentuan zigositas janin dapat di
tentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila
terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tersebut
adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin
tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik. Satu atau dua pada
kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar
dempet atau kembar siam terjadi bila terdapat hambatan pembelahan setelah
diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk.
Sacara umum, derajat dari perubahan
fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan
kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang
melebihi yang dikarateristikan kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume
darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan
rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir
500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal. Jumlah sel
darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada
kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang
menimbulkan ”anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin. Kehamilan
kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana
diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac
output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta
peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak
meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan
isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon.
Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari
jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.
Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan
banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat
menghalangi keberadaan wanita unntuk lebih sekedar duduk.
Pada kehamilan kembar yang dengan
komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang
serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar
kreatinin plasma serta urin output maternal
dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion
berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi
ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan berbagai macam stress kehamilan
serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius
hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.(12)
e)
Diagnosis kehamilan kembar
1) Anamnesa
a. perut lebih buncit dari
semestinya sesuai dengan umur kehamilan
b. gerakan bayi dirasakan lebih
banyak oleh ibu
c. uterus terasa lebih cepat
membesar
d. pernah hamil kembar atau ada
riwayat keturunan kembar
2) Inspeksi dan palpasi
a. pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan
uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasanya.
b. gerakan-gerakan janin terasa
lebih sering
c. bagian-bagian kecil teraba lebih
banyak
d. teraba ada 3 bagian besar janin
e. teraba ada 2 ballotemen
3) Auskultasi
Terdengar
dua denyut jantung janin pada dua tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan
kecepatan sedikitnya 10 denyut/menit atau bila dihitung bersamaan terdapat 10
selisih.
4) Rontgen foto abdomen
Pada foto rontgen abdomen tampak
gambaran 2 janin
5)
Ultrasonografi (USG)
Bila
tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada
triwulan 1.
6) Elektrokardiogram Total
Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda
dari kedua janin
7) Reaksi kehamilan
Karena
pada kehamilan kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi
HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang-kadang
sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan molahidatidosa.
Kadangkala
diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar dan
ternyata ada satu janin lagi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi
bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum.
Tabel
2.2 Diagnosis kehamilan ganda
|
Cara
|
Gejala dan Tanda
|
|
1.
Anamnesis
|
a.
Riwayat adanya turunan kembar dalam keluarga
b.
Telah mendapat pengobatan infertilitas
c.
Adanya uterus yang cepat membesar, fundus uteri > 4cm dari amenorea.
d.
Gerakan anak yang terlalu ramai
|
|
2.
Pemeriksaan klinis
|
a.
Besar uterus melebihi lamanya amenorea
b.
Uterus cepat membesar pada pemeriksaan ulangan
c.
Pemeriksaan berat badan bertambah dengan cepat tanpa adanya oedema atau
obesitas
d.
Teraba dua ballotemen atau lebih
e.
Teraba 3 bagian besar janin
f.
Terdengar 2 denyut jantung janin dengan perbedaan 10 menit/lebih
|
|
3.
Pemeriksaan USG
|
a.
Terlihat 2 bayangan janin dengan satu atau dua kantong amnion. Diagnosis
dengan USG sudah dapat ditegakkan pada kehamilan 10 minggu
|
|
4.
Diagnosis pasti
|
a.
Teraba dua kepala, dua bokong, dan satu atau dua punggung
b.
Terdengar 2 denyut jantung janin ditempat yang berjauhan dengan perbedaan
10 denyut/menit atau lebih
|
|
5.
Diagnosis diferensial
|
a.
Kehamilan tunggal dengan janin besar
b.
Hidramnion
c.
Molahidatidosa
d.
Kehamilan dengan tumor (mioma,kista ovarium)
|
f)
Pertumbuhan janin kembar
1)
berat badan 1 janin kehamilan kembar
rata-rata 1000 gram lebih ringan dari jenis tunggal
2)
berat badan baru lahir biasanya pada
kembar dua dibawah 2500 gram, triplet dibawah 2000 gram, kuadriplet 1500 gram
dan quintuplet dibawah 1000 gram.
3)
berat badan masing-masing janin dari
kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih antara 50-1000 gram, dan karena
pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari
yang lainnya.
4)
pada kehamilan kembar dizigotik :
Dapat
terjadi janin yang satu meninggal dan janin yang lain tumbuh sampai cukup bulan.
Janin yang mati bisa resorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada kehamilan agak tua, janin jadi
pipih yang disebut fetus fetus papyrases atau kompresus.
5)
pada kehamilan kembar monozigotik :
Pembuluh
darah janin yang satu beranastomis dengan janin yang lainnya, karena itu
setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan.
Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum,
seperti akardiakus dan kelainan lainnya. Dapat terjadi sindroma transfuse fetal
: pada janin yang mendapat darah lebih banyak terjadi hidramnion, polisitemia,
oedema, dan pertumbuhan yang baik.
Sedangkan
janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidramnion, dan
mikrokardia, karena kurang mendapat darah.(12)
g) Letak dan Presentasi janin
Pada
umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa
sehingga terjadi perubahan presentasi dan posisi janin. Demikian pila letak
janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama misalnya dari letak lintang
menjadi sungsang berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi yang
sering dijumpai adalah :
1.
Kedua janin dalam letak membujur,
presentasi kepala (44-47%)
2.
Letak membujur, presantasi kepala bokong
(37-38%)
3.
Keduanya presentasi bokong (8-10%)
4.
Letak lintang dan presentasi kepala
(5-5,3%)
5.
Letak lintang dan presentasi bokong
(1,5-2%)
6.
Duaduanya letak linatang (0,2-0,6%)
7.
Letak dan persentasi “69” adalah letak
yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci mengunci (interlocking)(12)
h)
Komplikasi
Komplikasi
pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibvandingkan kehamilan
tunggal. Resiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi.
Pada trimester pertama kehamilabn reabsorbsi satu janin atau keduanya
kemungkinan terjadi.
Anemia
sering ditemukan poada kehamilan kembar oleh kare3na kebutuhan nutrisi yang
tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan
sel darah merah mengakibatkan kadar haemoglobin menjadi turun. Angka kejadian
persalinan preterm ( umur kehamilabn <37 minggu) pada kehamilan kembar 43,6%
dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6%.
Frekuensi
terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, pre-eklamsia dan eklamsia
meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena solusio
plasenta disebabkan permukaan plasenta pada
kehamilan kembar jelek sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian satu
janin pada kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling
membelitnya tali pusat.
Beberapa keadaan yang menyertai kehamilan
kembar meliputi :
1.
Abortus
Abortus
spontan lebih besar kemungkinanya terjadi pada kehamilan kembar. Kembar dua
monochorial jauh lebih banyak dibanding dichorial, yang mengimplikasikan
monozygot sebagai faktor resiko abortus spontan.
2.
Berat badan lahir rendah
Kahamilan
janin kembar lebih besar kemungkinannya
dikarakterisasikan dengan berat badan lahir rendah dibandingkan dengan
kehamilan tunggal, paling sering disebabkan oleh karena pertumbuhan janin yang
terbatas serta persalinan preterm. Secara umum, semakin besar jumlah janin,
semakin besar derajat dari keterbatasan pertumbuhan.
3.
Durasi kehamilan
Pada
saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun. Kira-kira
separuh dari kembar pada 36 minggu atau kurang dan persalinan sebelum genap
bulan merupakan alasan utama untuk peningkatan resiko morbiditas dan mortalitas
neonatal pada kembar. Pembatasan pertumbuhan serta morbiditas yang berhubungan,
meningkat secara bermakna pada kembar yang dilahirkan antara minggu ke 39 dan
41 dibandingkan dengan persalinan pada 38 minggu atau kurang. Kehamilan kembar
dua 40 minggu atau lebih harus dianggap posterm. Hal ini didasarkan pada
pengamatan bahwa bayi-bayi kembar dua lahir mati yang dilahirkan saat 40 minggu
atau lebih memiliki gambaran-gambaran yang sama dengan bayi tunggal postmatur.(15)
i)
Pengarug terhadap ibu dan janin
1. terhadap ibu
Kebutuhan akan zat-zat bertambah
sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya. Kemungkinan
terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar frekuensi preeklamsi,
eklamsi lebih sering. Karena uterus yang besar ibu mengeluh sesak nafas, sering
miksi, serta tejadi oedema dan varises pada tungkai dan vulva. Dapat terjadi
inersia uteri, pendarahan postpartum, dan solusio plasenta setelah anak pertama
lahir.
2. terhadap janin
Usia kehamilan tambah singkat dengan
bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemelli, 50% pada
triplet, 75% pada kuadraplet, yang akan lahir
4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature
akan tinggi. Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusioplasenta, maka
angka kematian bayi kedua tinggi. Sering
terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian
janin.(12)
j)
Penatalaksanaan pada kehamilan kembar
1. perawatan
prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang
timbul, dan bila diagnosis telah
ditegakkan pemeriksaan ulang harus lebih sering ( satu kali seminggu pada
kehamilan >32 minggu ).
2. setelah
kehamilan 30 minggu, coitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena
akan merangsang partus prematurus.
3. pemakain
korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih
ringan.
4. periksa
darah lengkap, haemoglobin dan golongan
darah.
5. pematangan
paru janin bila ada tanda-tanda partus prematurus yang mengancam dengan
pemberian bethamethason 24mg/hari
6. rawat
inap bila :
a)
ada kelainan obstetric
b)
ada his atau pembukaan serviks
c)
adanya hipertensi
d)
pertumbuhan salah satu janin terganggu
e)
kondisi sosial yang tidak baik, seperti
kondisi ekonomi, lingkungan yang tidak mendukung, dan lain-lain.
f)
profilaksis/mencegah partus prematurus
dengan obat tokolitik.(15)
untuk menurunkan mortalitas dan
morbiditas perinatal pada kehamilan kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan
untuk mencegah terjadinya komplikasi seawal mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar
harus dapat ditegakkan sebagai perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur
kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah
usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Itirahat baring
dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah ke plasenta
meningkat agar pertumbuhan janin baik. Kebutuhan kalori, protein, mineral,
vitamin dan asam lemak esensial harus cukup oleh karena kebutuhan yang
meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar
300 kalori/hari. Pemberian 60-100mg zat besi/hari, dan 1mg asam folat diberikan
untuk menambah zat gizi lain yang telah diberikan.
k)
Penanganan dalam persalinan
1. bila
anak pertama letaknya membujur,kala 1 diawasi seperti biasa, ditolong seperti
biasa dengan episiotomi mediolateralis.
2. setelah
itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan
anak kedua. Tunggu sambil memeriksa tekanan darah dll.
3. biasanya
dalam 5-10 menit lagi his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur,
ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar.
Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti
biasa.
4. waspadalah
atas kemungkinan terjadinya perdarahan post partum, maka sebaiknya pasang infus
profilaksis.
5. bila
ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau prolaps atau tali
pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif
obstetrik ;
a)
pada letak lintang coba versi luar dulu,
atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi
b)
pada letak kepala, persalinan dipercepat
dengan ekstraksi vakum atau forceps
c)
pada letak bokong/kaki, ekstraksi
bokong/kaki.
6. indikasi
SC hanya pada :
Janin pertama letak lintang bila
terjadi prolaps tali pusat, plasenta previa, terjadi interlocking pada letak
janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala. Kala IV di awasi terhadap kemungkinan terjadinya
perdarahan postpartum : berikan suntikan sinto metrin yaitu 10 satuan
sintosinon tambah 0,2mg methergin IV.
7. prinsip
penanganan kehamilan kembar :
Pada
bayi I
a.
Cek persentasi : bila vertex lakukan
pertolongan dengan presentasi normal dan lakukan monitoring dengan partograf
bila presentasi bokokng berikan pertolongan sama bayi tunggal presentasi
bokong. Bila letak lintang lakukan SC.
b.
Monitor janin dengan auskultasi berkala
denyut jantung jain (DJJ)
c.
Pada kala II beri oxitoksin 2,5 IU dalam
500ml, dektrose 5% atau RL/10 tetes/menit
d.
Jangan melepaskan klem tali pusat dan
jangan melahirkan plasenta sampai bayi yang terakhir lahir.
Pada
bayi ke-II dan seterusnya
a.
Segera setelah kelahiran bayi 1 :
lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya. Bila letak
lintang lakukan versi luar, periksa DJJ
Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya
prolaps funikuli, ketuban pecah dan intak, persentasi bayi.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar