Hipertensi dalam Kehamilan

1.3.1        Definisi

Hipertensi dalam kehamilan merupakan kelainan kardiovaskular yang terjadi sebelum kehamilan atau timbul dalam kehamilan atau pada masa nifas.⁽⁶⁾

      Hipertensi dalam kehamilan adalah tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yang diketahui untuk pertama kali selama kehamilan. Tetapi belum mengalami proteinuria dan tekanan darah telah kembali ke normal dalam 12 minggu post partum. ⁽⁷⁾

      Dapat disimpulkan, bahwa hipertensi dalam kehamilan merupakan kelainan kardiovaskular berupa kenaikan tekanan darah tinggi sebesar 140/90 mmHg yang diketahui pertama kali selama kehamilan dan kembali normal dalam 12 minggu post partum dengan protein urine negatif. 

1.3.2        Faktor Resiko

a.       Lebih sering pada primigravida

b.      Resiko meningkat pada masa plasenta besar (pada gemeli, penyakit trofoblas), diabetes melitus, riwayat personal adanya hipertensi, faktor herediter dan masalah vaskuler. ⁽⁴⁾

1.3.3        Diagnosis Hipertensi

Terdapat kesepakatan bahwa tekanan darah mutlak sebesar 140/90 mmHg adalah abnormal karena tekanan darah arteri istirahat yang normal lebih rendah pada orang hamil daripada orang yang tidak hamil. Peningkatan tekanan sistolik sebesar 30 mmHg atau tekanan diastolik sebesar 15 mmHg juga menggambarkan suatu perubahan patologik (Hacker. 2001 : 179). Hipertensi dalam kehamilan pertama kali diketahui selama kehamilan dan telah kembali normal dalam 12 minggu post partum. Dalam klasifikasi ini diagnosis final bahwa wanita yang bersangkutan tidak mengidap preeklamsia hanya dapat dibuat post partum ⁽⁷⁾

Adapun teori lain yang diungkapkan oleh Saifuddin (2002. M-34 s.d M-35), bahwa tekanan darah diastolik merupakan indikator untuk prognosis pada penanganan hipertensi dalam kehamilan. Tekanan darah diastolik mengukur tahanan perifer dan tidak dipengaruhi oleh keadaan emosi pasien (seperti pada tekanan sistolik). ⁽⁴⁾

Jika tekanan diastolik ≥ 90 mmHg pada dua pemeriksaan berjarak 4 jam atau lebih, diagnosisnya adalah hipertensi. Pada keadaan urgen, tekanan diastolik 110 mmHg dapat dipakai sebagai dasar diagnosis, dengan jarak pengukuran waktu ˂ 4 jam.

Terdapatnya protein urin mengubah diagnosis hipertensi dalam kehamilan menjadi preeklamsi. Beberapa keadaan lain yang dapat menyebabkan proteinuria adalah infeksi traktus urinaria, anemia berat, gagal jantung, partus lama, hematuria dan kontaminasi dengan darah dari vagina. Sekret vagina dan cairan ketuban dapat mengkontaminasi contoh urine. Dianjurkan menggunakan urine midstream untuk menghindari kontaminasi. Kateterisasi tidak dianjurkan karena beresiko infeksi traktus urinarus.

Tabel 2.7 Penegakkan Dignosa Hipertensi Pada Kehamilan

Gejala dan tanda yang selalu ada	Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada	Diagnosis kemungkinan
   Tekanan diastolik ≥ 90 mmHg pada kehamilan ˂ 20 minggu	-	Hipertensi kronik
Tekanan diastolik 90-110 mmHg    Proteinuria  + +	-	Hipertensi kronik dengan superimpossed preeklamsia ringan
Tekanan diastolik 90-110 mmHg (2 kali pengukuran dengan berjarak 4 jam) pada kehamilan ˃ 20 minggu atau 48 jam setelah kehamilan    Proteinuria – (negatif)	-	Hiperrtensi dalam kehamilan
Tekanan diastolik 90-110 mmHg (2 kali pengukuran dengan berjarak 4 jam) pada kehamilan ˃ 20 minggu    Proteinuria sampai + +	-	Preeklamsia ringan
Tekanan diastolik 90-110 mmHg pada kehamilan ˃ 20 minggu    Proteinuria ≥ + + +	Hiperrefleksia Nyeri kepala (tidak hilang dengan analgetik biasa) Penglihatan kabur Oliguria (˂400 ml / 24 jam) Nyeri abdomen atas (epigastrium)    Edeama paru	Preeklamsia berat
Kejang Tekanan diastolik ≥ 90 mmHg pada kehamilan ˃ 20 minggu     Proteinuria ≥ + +	Koma    Sama seperti preeklamsia berat	Eklamsi

(Saifudin. 2007. M-34 s.d M-35)

1.3.4        Gambaran Klinis

Menurut Manuaba (2008 : 91-92) dijabarkan beberapa gambaran klinis sebagai berikut :

1.      Hipertensi, kenaikan tekanan darah sistolik dan diastolik 30 mmHg atau 15 mmHg. Tekanan darah absolut 140/90 mmHg atau 160/110 mmHg yang diambil selang 6 jam dalam keadaan istirahat.

2.      Edema, merupakan penimbunan cairan tubuh yang tampak atau tidak tampak. Perhitungan kenaikan berat badan melebihi ¾-1 kg/minggu dianggap patologis. Edema dijumpai di tibia, wajah atau tangan bahkan seluruh tubuh (anasarka).

3.      Proteinuria, menunjukkan komplikasi lanjut hipertensi dalam kehamilan dengan kerusakan ginjal sehingga beberapa bentuk protein lolos dalam urine. Protein dalam urine normalnya tidak lebih dari 0,3 gram dalam 24 jam. Proteinuria menunjukkan komplikasi hipertensi dalam kehamilan lanjut sehingga memerlukan perhatian khusus.

4.      Kejang (konvulsi) menunjukkan kelanjutan komplikasi menjadi eklamsia yang menyebabkan terjadi AKI tinggi dan dapat diikuti AKP (Angka Kematian Perinatal) yang tinggi pula. Kejang menunjukkan telah terjadi kemungkinan perdarahan nekrosis dalam edema.

5.      Koma, kelanjutan kejang pada otak dapat diikuti koma sebagai manifestasi dari edema serebrovaskular (sroke) dengan menimbulkan perdarahan nekrosis sehingga terjadi koma ⁽⁶⁾

Hipertensi karena kehamilan dan preeklamsia ringan sering ditemukan tanpa gejala, kecuali meningkatnya tekanan darah. Prognisis menjadi lebih buruk dengan terdapatnya proteinuria. Edema tidak lagi menjadi tanda yang sahih untuk preeklamsia. ⁽⁴⁾ Namun, perlu diketahui bahwa wanita dengan hipertensi dalam kehamilan dapat memperlihatkan tanda tanda lain yang berkaitan dengan preeklamsia, misalnya nyeri kepala, nyeri epigastrium, atau trombositopenia yang mempengaruhi penatalaksanaan ⁽⁶⁾. Selain itu, nyeri kepala (tidak hilang dengan analgetik biasa), penglihatan kabur, bengkak pada wajah, dan ekstermitas serta nyeri perut bagian atas sering berhubungan dengan hipertensi dalam kehamilan ⁽⁴⁾.

1.3.5        Patofisiologi ⁽⁶⁾

Zweifel (1922) mengemukakan bahwa gejala gestosis tidak dapat diterangkan dengan satu faktor atau teori tetapi merupakan multifaktor (teori) yang menggambarkan berbagai manifestasi klinis yang kompleks yang oleh Zweifel disebut disease of theory. Teori diet adalah teori yang diakui POGI. Menurut teori diet ibu hamil, kebutuhan kalsium ibu hamil cukup tinggi untuk pembentukan tulang dan organ lain janin, yaitu 2-2,5 g/hari. Bila terjadi kekurangan kalsium, kalsium ibu hamil akan dikuras untuk memenuhi kebutuhan sehingga terjadi pengeluaran kalsium dari jaringan otot. Minyak ikan mengandung banyak asam lemak tak jenuh sehingga dapat menghindari dan menghambat pembentukan tromboksan dan mengurangi aktifitas trombosit. Oleh karena itu, minyak ikan dapat menurunkan kejadian preeklampsia atau eklampsia. Diduga bahwa minyak ikan mengandung kalsium. 

Fungsi kalsium dalam otot jantung menimbulkan peningkatan kontraksi sehingga dapat mempertahankan dan meningkatkan volume sekuncup jantung dan tekanan darah dapat dipertahankan. Kalsium dalam otot pembuluh darah mengendalikan dan mengurangi kontraksi-vasokontriksi sehingga tekanan darah dapat dikendalikan bersama dengan vasokonstriktor lainnya. Kekurangan kalsium yang terlalu lama menyebabkan dikeluarkannya kalsium dari jaringan otot sehingga menimbulkan manifestasi sebagai berikut:

a.       Keluar dari otot jantung menimbulkan melemahnya kontraksi otot jantung dan menurunkan volume sekuncup sehingga aliran darah akan menurun

b.      Keluar dari otot pembuluh darah akan menimbulkan kontraksi, vasokontriksi, dan meningkatkan tekanan darah tinggi (hipertensi)

Konsep dasar terjadinya gestosis EHP (edema, hipertensi, proteinuria) adalah sebagai berikut. Iskemia region uteroplasenter menimbulkan dikeluarkannya hasil metabolisme PO₂ radikal bebas. Radikal bebas dapat merusak membran, khususnya sel endotel pembuluh darah sehingga akan mengubah metabolisme sel. Akibat perubahan metabolisme terjadi penurunan reproduksi prostatglandin yang dikeluarkan plasenta. Perubahan keseimbangan prostatglandin yang menjurus pada peningkatan tromboksan yang merupakan vasokonstriktor yang kuat, penurunan produksi prostatsiklin sebagai vasodilator, penurunan produksi angiotensin I-III yang mengakibatkan makin meningkatnya sensitivitas otot pembuluh darah terhadap vasopresor.

Perubahan ini mengakibatkan terjadinya vasokonstriksi pembuluh darah sehingga terjadi kerusakan, nekrosis pembuluh darah, dan mengakibatkan permeabilitas pembuluh darah meningkat serta meningkatkan tekanan darah. Kerusakan dinding pembuluh darah menimbulkan dan memudahkan trombosit mengadakan agregasi dan adhesi serta akhirnya mempersempit lumen dan makin mengganggu aliran darah ke organ vital. Mekanisme yang terjadi untuk mengatasi timbunan trombosis adalah lisis, sehingga dapat menurunkan jumlah trombosit darah serta memudahkan tejadinya perdarahan.

Kerusakan membran endotel pembuluh darah, timbunan trombosit dan vasokonstriksi pembuluh darah menyebabkan gangguan perfusi dan metabolisme endrogen atau organ vital dalam bentuk ekstravasasi cairan menuju ekstravaskuler yang menimbulkan oedema lokal tibia atau anasarka, penurunan volume darah yang menimbulkan hipovolemia, dan terjadi hemokonsentrasi darah ⁽⁶⁾

1.3.6        Penanganan Khusus Hipertensi dalam Kehamilan ^(4,8)

Tangani secara rawat jalan⁽⁴⁾ :

a.       Pantau tekanan darah, urin (untuk protein urin) dan kondisi janin setiap minggu.

b.      Jika tekanan darah meningkat, tangani sebagai preeklamsia ringan.

c.       Jika kondisi janin memburuk dan terjadi pertumbuhan janin terhambat, rawat untuk penilaian kesejahteraan janin.

d.      Jika tekanan darah stabil janin dapat dilahirkan secara normal.

Peran bidan dalam Menangani Hipertensi karena Kehamilan ⁽⁸⁾

Hal – hal yang harus bidan lakukan dalam pengelolaan dini hipertensi pada kehamilan :

1.      Memeriksa tekanan darah secara tepat pada setiap pemeriksaan kehamilan, termasuk pengukuran tekanan darah dengan teknik yang benar.

2.      Melakukan pemeriksaan pada setiap pagi hari.

3.      Ukur tekanan darah pada lengan kiri. Posisi ibu hamil duduk atau berbaring dengan posisi yang sama pada tiap kali pengukuran ( Letakkan tensimeter di tempat yang datar  setinggi jantung ibu hamil dan gunakan ukuran manset yang sesuai)

4.      Catat tekanan darah

5.      Jika tekanan darah diatas 140/90 mmhg atau peningkatan diastole 15 mmhg atau lebih (sebelum 20 minggu),ulangi pengukuran tekanan darah dalam 1 jam.Bila tetap maka berarti ada kenaikan tekanan darah.Periksa adanya edema terutama pada wajah atau pada tungkai baeah /tulang kering atau daerah sacral.

6.      Bila ditemukan hipertensi pada kehamilan, lakukan pemeriksaan urin terhadap albumin pada setiap kali kunjungan.

7.      Segera rujuk ibu hamil ke rumah sakit jika : Tekanan darah sangat tinggi, kenaikan tekanan darah  naik secara tiba- tiba,berkurangnya air seni( sedikit dan berwarna gelap),edema berat yang timbul mendadak,khususnya pada wajah/daerah sacral

8.      Jika tekanan darah naik namun tidak ada edema sedangkan doker tidak mudah dicapai maka pantaulah tekanan darah, periksa protein urin terhadap protinuria dan denyut jantung janin dengan seksama pada keesokan harinya atau sesudah 6 jam istirahat.

9.      Jika tekanan darah tetep naik ,rujuk untuk pemeriksaan lanjutan walaupun tidak edema atau proteinuria.

10.  Jika tekanan darah kembali normal atau kenaikannya kurang dari 15 mmhg:

·         Beri informasi atau penjelasan pada ibu hamil ,suami atau keluarga tentang tanda-tanda eklamsia yang mengancam ,khususnya sakit kepala ,pandangan kabur, nyeri ulu hati dan pembengkakan pada kaki/punggung/wajah.

·         Jika tanda-tanda diatas ditemukan segera rujuk ke rumah sakit.

11.  Bicarakan seluruh temuan dengan ibu hamil dan suami/keluarga.

12.  Catat semua temuan pada KMS ibu hamil / buku KIA. ⁽⁸⁾

1.3.7        Penanganan Khusus Preeklamsia Ringan ⁽⁴⁾

Kehamilan kurang dari 37 minggu, jika belum ada perbaikan lakukan penilaian 2 kali seminggu secara rawat jalan :

a.       Pantau tekanan darah, urine (untuk protein urine), refleks dan kondisi janin.

b.      Konseling kepada pasien dan keluarganya tentang tanda-tanda bahaya preeklamsia dan eklamsi.

b.      Lebih banyak istirahat.

c.       Diet biasa (tidak perlu diet rendah garam).

d.      Tidak perlu diberi obat-obatan.

e.       Jika rawat jalan tidak mungkin, rawat di rumah sakit :

1)       Diet biasa.

2)       Pantau tekanan darah 2 kali sehari, dan urin (untuk protein urin) sekali sehari.

3)       Tidak perlu obat-obatan.

4)       Tidak perlu diuretik, kecuali jika terdapat oedema paru, dekompensasi kordis, atau gagal ginjal akut.

5)       Jika tekanan diastolik turun sampai normal pasien dapat dipulangkan.

a)          Nasihatkan untuk istirahat dan perhatikan tanda-tanda preeklamsi berat.

b)         Kontrol 2 kali seminggu untuk memantau tekanan darah, urine, keadaan janin, serta gejala dan tanda-tanda preeklamsia berat.

c)          Jika tekanan darah diastolik naik lagi, rawat kembali. 

6)       Jika tidak ada tanda-tanda perbaikan, tetap dirawat. Lanjutkan penanganan dan observasi kesejahteraan janin.

7)       Jika terdapat tanda-tanda pertumbuhan janin terhambat, pertimbangkan terminasi kehamilan. Jika tidak rawat sampai aterm.

8)       Jika protein urin meningkat, tangani sebagai preeklamsia berat.

Hipertensi dalam kehamilan yang tergolong masih ringan biasanya tidak diobati, malainkan diatasi dengan penerapan pola hidup sehat, cukup istirahat dan kontrol secara rutin seminggu 2 kali. Apabila kondisi hipertensinya dianggap cukup berat dan tidak terkendali, maka selain menerapkan pola hidup sehat, penderita juga harus mengonsusi obat-obatan. Biasanya obat diberikan ketika tekanan darah diastolik ibu lebih dari atau di atas 100 mmHg. Obat tersebut akan membantu menurunkan tekanan darah menjadi 90-80 mmHg, lebih rendah dari ini tidak dianjurkan karena berbahaya bagi janin (Junaidi. 2010 : 93).

Adapun penanganan preelamsi ringan pada kehamilan lebih dari 37 minggu, sebagai berikut :

a.       Jika serviks matang, pecahkan ketuban dan induksi persalinan dengan oksitosin atau prostatglandin.

Jika serviks belum matang, lakukan pematangan dengan prostatglandin atau kateter voley atau lakukan seksio sesarea.⁽⁴⁾